CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


PHIẾU THĂM DÒ TÍN NHIỆM
CÁN BỘ QUẢN LÝ ĐƯƠNG CHỨC TRƯỜNG …………………………..
(Ngày ……./……/2014)


Căn cứ Công văn số 378/PGD&ĐT ngày 07/5/2014 của Phòng GD&ĐT Văn Bàn về việc hướng dẫn tổng kết công tác tổ chức cán bộ năm học 2013-2014, Trường ………………………………………….………. tổ chức lấy phiếu thăm dò tín nhiệm đối với cán bộ quản lý có tên như sau:
I. TÓM TẮT LÝ LỊCH.
Họ và tên: …………………………………………………………………..
Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………
Dân tộc: ……………………………………………………………………..
Trình độ văn hóa: …………………………………………………………...
Trình độ chuyên môn: …………………………………………………………..
Trình độ lý luận chính trị: …………………………………………………...
Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam (Ngày kết nạp): ……………………...
Chức vụ: …………………………………………………………………….
Đơn vị công tác: …………………………………………………………….
II. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CỦA CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC ĐƠN VỊ: (đánh dấu (X) vào ô đánh giá tương ứng).

1
Năng lực chuyên môn, nghiệp vụ
2
Đạo đức lối sống
3
Mức độ hoàn thành chức trách, nhiệm vụ


Tốt
Khá
Trung bình

Tốt
Khá
Trung bình

Hoàn thành Xuất sắc nhiệm vụ
Hoàn thành Tốt nhiệm vụ
Hoàn thành nhiệm vụ
Không hoàn thành nhiệm vụ
















III. Ý KIẾN TÍN NHIỆM: (đánh dấu (X) vào ô đánh giá tương ứng).
1. Tín nhiệm:
2. Không tín nhiệm:
(Phiếu không phải ký tên)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU THĂM DÒ TÍN NHIỆM
Cán bộ quản lý đương chức Trường ……………………………………


Hồi giờ , ngày tháng 5 năm 2014, tại Trường ………………………...
…………………………, thành phần gồm có:

I. Đại diện Chi ủy Chi bộ:
1. Ông, bà: ……………………………………...……………...……………….
II. Đại diện Ban giám hiệu:
1. Ông, bà: …………………...…………………………………………………
2. Ông, bà: …………………...…………………………………………………
III. Đại diện Ban chấp hành Công đoàn:
1. Ông, bà: ……………………………………………………………………..
2. Ông, bà: ……………………………………………………………………..
3. Ông, bà: ……………………………………………………………………..
IV. Đại diện khác (Nếu có):
1. Ông, bà: ……………………………………………………………………..
2. Ông, bà: ……………………………………………………………………..
3. Ông, bà: ……………………………………………………………………...
Tiến hành kiểm phiếu tín thăm dò nhiệm cán bộ quản lý đương chức đối với ông (bà) …………………………, Hiệu trưởng (Phó Hiệu trưởng) Trường …………
…………………………………………………………………………………………
- Tổng số cán bộ, công chức, viên chức của đơn vị: ................ người.
- Tổng số có mặt tham gia bỏ phiếu: ........................ người.
- Tổng số người vắng mặt: ................ người.
+ Có lý do: .............. người (………….………………………………………………)
+ Không có lý do: .............. người (…………………………………………………)
- Tổng số phiếu phát ra: ................. phiếu.
- Tổng số phiếu thu vào: ................ phiếu.
- Số phiếu hợp lệ: ............................ phiếu.
- Số phiếu không hợp lệ: ................ phiếu.
* Kết quả kiểm phiếu:
- Về năng lực chuyên môn nghiệp vụ:
+ Tốt: …../ ….. phiếu = …………. %.
+ Khá: …../ ….. phiếu = …………. %.
+ Trung bình: …../ ….. phiếu = …………. %.
- Về đạo đức lối sống:
+ Tốt: …../ ….. phiếu = …………. %.
+ Khá: …../ ….. phiếu = …………. %.
+ Trung binh: …../ ….. phiếu = …………. %.

- Mức độ hoàn thành chức trách nhiệm vụ:
+ Hoàn thành Xuất sắc: …../ ….. phiếu = …………. %.
+ Hoàn thành Tốt: …../ ….. phiếu = …………. %.
+ Hoàn thành: …../ ….. phiếu = …………. %.
+ Không hoàn thành: …../ ….. phiếu = …………. %.

- Kết quả ông (bà) ……………………Hiệu trưởng (Phó Hiệu trưởng) Trường …..…………….……… đạt được số phiếu tín nhiệm …../….. phiếu, chiếm …..%

Biên bản lập xong hồi ..… giờ,..… phút cùng ngày; được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau: 01 bản lưu tại đơn vị, 01 bản gửi kèm theo báo cáo nộp Phòng Giáo dục và Đào tạo Văn Bàn./.

ĐẠI DIỆN BAN GIÁM HIỆU ĐẠI DIỆN BCH CÔNG ĐOÀN ĐẠI DIỆN CHI BỘ